۱ ورود۲ اطلاعات فردی۳ رفتارهای محدود/تکرار شونده۴ تعاملات اجتماعی۵ ارتباطات اجتماعی۶ واکنش‌های عاطفی۷ کلام دارد؟۸ سبک شناختی۹ گفتار ناسازگارانه فرم پیش رو تنها ویژه خانواده‌هایی است که از مرکز تهران اتیسم خدمات آموزشی یا توانبخشی دریافت می‌کنند. برای ادامه گزینه «مرحله بعد» را انتخاب نمایید. کد ملی کودک*نام و نام خانوادگی کودک:*سن کودک:*تاریخ تولد کودک:* نام و نام خانوادگی پدر:* نام و نام خانوادگی نام و نام خانوادگی مادر:* نام و نام خانوادگی نام تکمیل کننده فرم:تاریخ تکمیل پرسشنامه:* آدرس منزل:* گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان می‌دهد علامت گذاری نمایید. ۰: به هیچ عنوان معرف کودک نمی‌باشد. ۱: خیلی شبیه به کودک نمی‌باشد. ۲: تقریبا شبیه به کودک می‌باشد. ۳: بسیار شبیه به کودک می‌باشد.۱- اغلب درگیر رفتارهای تکراری و قالبی است.*۰۱۲۳۲- اغلب درگیری ذهنی و عملی و افراطی با یک شیء به طور مستمر و طولانی دارد.*۰۱۲۳۳- اغلب به دست‌ها، اشیاء و چیزهای پیرامون خود حداقل به مدت ۵ ثانیه خیره می‌شود.*۰۱۲۳۴- اغلب انگشت‌ها و یا دستهایش را حداقل به مدت ۵ ثانیه به شدت در مقابل چشم‌هایش تکان می‌دهد.*۰۱۲۳۵- اغلب احساس بی‌قراری دارد و مرتب از این طرف به آن طرف می‌پرد.*۰۱۲۳۶- اغلب دست‌های خود را جلوی صورت می‌گیرد و یا حلت بال بال زدن به خود می‌گیرد.*۰۱۲۳۷- مرتب صدای بیخودی (اااااا) تولید می‌کند.*۰۱۲۳۸- اغلب از اشیاء خود به صورت غیر متعارف استفاده می‌کند (چرخاندن چرخ‌های ماشین به جای حرکت دادن خود ماشین).*۰۱۲۳۹- اغلب دارای رفتارهای آیینی و تشریفاتی است (مثل ترتیب و چیدمان در بعضی از فعالیت‌ها).*۰۱۲۳۱۰- اغلب در بازی با اسباب‌بازی‌ها حرکات تکراری و قالبی و یا درگیری دارد.*۰۱۲۳۱۱- اغلب صداهای غیر متعارف را بصورت مکرر تولید می‌کند.*۰۱۲۳۱۲- اغلب تمایل به دستکاری اعضای بدن خود (خود تحریکی) دارد و یا با قسمتی از اشیاء ور می‌رود.*۰۱۲۳۱۳- اغلب دارای برخی رفتارهای وسواس‌گونه و اجباری است.*۰۱۲۳جمع نمرات بخش رفتارهای محدود / تکرار شونده گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان می‌دهد علامت گذاری نمایید. ۰: به هیچ عنوان معرف کودک نمی‌باشد. ۱: خیلی شبیه به کودک نمی‌باشد. ۲: تقریبا شبیه به کودک می‌باشد. ۳: بسیار شبیه به کودک می‌باشد.۱۴- اغلب در ارتباط با دیگران و همسالان آغازگر گفتگو نیست.*۰۱۲۳۱۵- اغلب تمایل به توجه به کارها و رفتارهای دوستان و همسالان خود ندارد.*۰۱۲۳۱۶- اغلب در انجام بازی یا تکالیف آموزشی از همسالات یا دیگران تقلید یا الگوبرداری نمی‌کند.*۰۱۲۳۱۷- اغلب توجهی به اشارات دیگران ندارد.*۰۱۲۳۱۸- نسبت به حضور دیگران و برقراری ارتباط با دیگران بی‌توجه است. (اغلب سعی نمی‌کند ارتباط ایجاد کند، حفظ کند و ادامه دهد)*۰۱۲۳۱۹- اغلب در تعامل با دیگران آن طور که لازم است ابراز احساسات نمی‌کند و از تعامل با آن‌ها احساس خوشایندی ندارد.*۰۱۲۳۲۰- معمولا تمایلی ندارد که اسباب‌بازی‌های یا وسایل خود را به دیگران نشان دهد.*۰۱۲۳۲۱- معمولا تمایلی ندارد که چیزهای مورد علاقه‌اش را در اختیار دیگران قرار دهد.*۰۱۲۳۲۲- اغلب تمایلی به جلب توجه دیگران به کارها و رفتارهای خود ندارد.*۰۱۲۳۲۳- اغلب به تمایل دیگران برای ایجاد رابطه و دوستی بی‌توجه یا کم توجه است.*۰۱۲۳۲۴- نسبت به برقراری ارتباط اجتماعی با دیگران بی‌علاقه یا کم علاقه است.*۰۱۲۳۲۵- اغلب تلاشی برای برقراری ارتباط و ایجاد دوستی با دیگران نمی‌کند.*۰۱۲۳۲۶- نسبت به بازی‌های تخیلی و فانتزی بی‌رغبت و بی‌میل است.*۰۱۲۳۲۷- اغلب نسبت به حضور دیگران بی‌توجه است.*۰۱۲۳جمع نمرات بخش تعاملات اجتماعی گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان می‌دهد علامت گذاری نمایید. ۰: به هیچ عنوان معرف کودک نمی‌باشد. ۱: خیلی شبیه به کودک نمی‌باشد. ۲: تقریبا شبیه به کودک می‌باشد. ۳: بسیار شبیه به کودک می‌باشد.۲۸- اغلب به فکاهی (طنز و شوخی) واکنش مناسب نشان نمی‌دهد (برای مثال به جوک‌ها، کارتون‌ها و یا فیلم‌های خنده‌دار نمی‌خندد).*۰۱۲۳۲۹- اغلب جوک‌ها را درک نمی‌کند و نمی‌فهمد.*۰۱۲۳۳۰- اغلب عبارات محاوره‌ای و عامیانه را متوجه نمی‌شود.*۰۱۲۳۳۱- اغلب اذیت‌ها و آزارهای دیگران را نمی‌فهمد و یا به آن‌ها بی‌توجه است.*۰۱۲۳۳۲- اغلب نسبت به سر به سر گذاشته شدن و مورد تمسخر قرار گرفتن درک درستی ندارد.*۰۱۲۳۳۳- در تشخیص اینکه چرا دیگران (همسالان) علاقه‌ای برای ارتباط با اون ندارند مشکل دارد.*۰۱۲۳۳۴- اغلب در پیش بینی رخدادها و اتفاقات اجتماعی مشکل دارد (مثل جشن تولد خود و خواهر خود).*۰۱۲۳۳۵- متوجه نیست که افکار و احساسات دیگران متفاوت از افکار و احساسات او است.*۰۱۲۳۳۶- به نظر می‌رسد درک درستی از آن چه دیگران درست یا غلط می‌گویند ندارد.*۰۱۲۳جمع نمرات خام بخش ارتباطات اجتماعی گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان می‌دهد علامت گذاری نمایید. ۰: به هیچ عنوان معرف کودک نمی‌باشد. ۱: خیلی شبیه به کودک نمی‌باشد. ۲: تقریبا شبیه به کودک می‌باشد. ۳: بسیار شبیه به کودک می‌باشد.۳۷- اغلب نیاز به اطمینان بخشی بیشتری برای تغییر چیزهایی که در محیطش ایجاد شده دارد (چون با تغییرات اضطراب و استرس بیشتری تجربه می‌کند).*۰۱۲۳۳۸- اغلب وقتی در کاری ناموفق می‌شود احساس یاس و سرخوردگی می‌کند.*۰۱۲۳۳۹- اغلب وقتی در برابر خواسته‌هایش پاسخ مثبت دریافت نمی‌کند به هم می‌ریزد و جیغ و داد راه می‌اندازد.*۰۱۲۳۴۰- وقتی نظم محیط تغییر می‌کند (مثل چیدمان اشیاء) مضطرب می‌شود و به هم می‌ریزد.*۰۱۲۳۴۱- اغلب به درخواست‌های محیطی و یا دستوران دیگران بی‌توجه و یا بدون پاسخ است.*۰۱۲۳۴۲- اغلب به صداهای بلند و غیر منتظره واکنش شدید نشان می‌دهد (برای مثال گریه می‌کند و داد می‌زند).*۰۱۲۳۴۳- اغلب وقتی شرایط طبق میل و خواسته او پیش نمی‌رود عصبانی می‌شود.*۰۱۲۳۴۴- زمانی که از او خواسته می‌شود از انجام کاری که از آن لذت می‌برد دست بکشد غالبا بد اخلاق می‌شود.*۰۱۲۳جمع نمرات خام بخش واکنش‌های عاطفی آیا کودک صحبت می‌کند؟*بلهخیر گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان می‌دهد علامت گذاری نمایید. ۰: به هیچ عنوان معرف کودک نمی‌باشد. ۱: خیلی شبیه به کودک نمی‌باشد. ۲: تقریبا شبیه به کودک می‌باشد. ۳: بسیار شبیه به کودک می‌باشد.۴۵- گفتار کتابی و ملالغتی دارد.*۰۱۲۳۴۶- اغلب دارای سالاد کلمات است.*۰۱۲۳۴۷- اغلب راجع به یک موضوع خاص ذهنی حرف می‌زند.*۰۱۲۳۴۸- با مهارت شگفت انگیزی و وسواس گونه موضوع خاصی را دنبال می‌کند و درمیابد.*۰۱۲۳۴۹- دارای حافظه فوق العاده است.*۰۱۲۳۵۰- نسبت به برخی موضوعات و پدیده‌های ذهنی به طور افراطی و وسواس گونه علاقه نشان می‌دهد.*۰۱۲۳۵۱- اغلب حرف‌های بی‌ربط می‌زند (بدون توجه به موضوع گفتگو)*۰۱۲۳جمع نمرات خام بخش سبک شناختی گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان می‌دهد علامت گذاری نمایید. ۰: به هیچ عنوان معرف کودک نمی‌باشد. ۱: خیلی شبیه به کودک نمی‌باشد. ۲: تقریبا شبیه به کودک می‌باشد. ۳: بسیار شبیه به کودک می‌باشد.۵۲- اغلب پژواک گویی و یا انعکاس کلامی دارد (اکو کردن عبارات یا کلمات)*۰۱۲۳۵۳- کلمات را بصورت یکنواخت یا بدون آهنگ تکرار می‌کند.*۰۱۲۳۵۴- با آهنگ و لحن یکنواخت صحبت می‌کند.*۰۱۲۳۵۵- بله و خیر را جابجا استفاده می‌کند (برای مثال زمانی که از او پرسیده می‌شود آیا محرک آزار دهنده را می‌خواهد جواب بله می‌دهد و یا زمانی که از او پرسیده می‌شود آیا اسباب بازی مورد علاقه‌اش را می‌خواهد جواب نه می‌دهد).*۰۱۲۳۵۶- زمانی که راجع به خودش صحبت می‌کند به جای ضمیر اول شخص (من) از اسم خودش استفاده می‌کند.*۰۱۲۳۵۷- اغلب در تنظیم صدای خود از نظر بلندی، آهنگ، تندی و کندی مشکل دارد.*۰۱۲۳۵۸- اغلب بریده بریده صحبت می‌کند که برای دیگران درک معنایش را دشوار می‌کند.*۰۱۲۳جمع نمرات خام بخش گفتار ناسازگارانهنمره خام کلغیر محتملاتیسم سطح ۱اتیسم سطح ۲اتیسم سطح ۳
