فرم شماره ۱ - چک لیست اتیسم ۱ ورود۲ ثبت اطلاعات فردی۳ بخش اول: گفتار، زبان، ارتباط۴ بخش دوم: مردم آمیزی (معاشرت)۵ بخش سوم: آگاهی حسی یا شناختی۶ بخش چهارم: سلامت جسمی و رفتاری کد ملی کودککد ملی کودک را وارد نمایید.نام و نام خانوادگی کودک*تاریخ تکمیل پرسشنامه* جنسیت*دخترپسرتاریخ تولد کودک* تعداد خواهران و برادران*فرزند چندم؟*سن پدر؟*تحصیلات پدر؟*شغل پدر؟*سن مادر؟*تحصیلات مادر؟*شغل مادر؟*تشخیص فعلی؟*در چه سنی تشخیص گرفته؟*چه کس یا کسانی تشخیص داده‌اند؟*کودک با چه کسانی زندگی می‌کند؟*در صورتی که سابقه بیماری اعصاب و روان در خانواده وجود دارد بنویسید.*اقدامات درمانی تا قبل از ورود به مرکز چه بوده؟ چه مدتی؟ و هرکدام چقدر موثر بوده؟ (در صورت امکان با درصد مشخص کنید.)*آدرس دقیق منزل:*تلفن ثابت:*موبایل:*نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم*چه نسبتی با کودک دارید؟*طی یکی دو ماه گذشته چه تغییری در زندگی کودک رخ داده است؟*طی یکی دو ماه گذشته چه تغییری در برنامه درمانی کودک رخ داده است؟*دارو یا ویتامین جدید (چقدر؟ چه تاثیری داشته؟ - با درصد مشخص کنید.) برنامه‌های توانبخشی جدید (چند ساعت؟ چه تاثیری داشته؟ با درصد مشخص کنید.) پرسشنامه زیر شامل ۴ بخش و ۷۷ ماده است. در مقابل هر ماده سه گزینه (درست، تقریبا درست و نادزست) وجود دارد. روی گزینهای که با وضعیت کنونی کودکتان مطابقت دارد علامت بزنید. دقت کنید، محل گزینههای درست و غلط در هر بخش به تناوب جابجا شدهاست.۱- اسم خودش را میداند.*نادرستتقریبا درستدرست۲- به «نه» یا «نکن» پاسخ میدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۳- میتواند از بعضی دستوران پیروی کند.*نادرستتقریبا درستدرست۴- تک کلمه میگوید (مانند: نه، آب، بخور)*نادرستتقریبا درستدرست۵- میتواند دو کلمهی پیاپی بگوید (مانند: دوست ندارم، برو خانه)*نادرستتقریبا درستدرست۶- میتواند سه کلمهی پیای بگوید (مانند: بیشتر آب میخواهم)*نادرستتقریبا درستدرست۷- ده کلمه یا بیشتر میداند.*نادرستتقریبا درستدرست۸- میتواند جملاتی با چهار کلمه یا بیشتر بگوید.*نادرستتقریبا درستدرست۹- میتواند خواستهاش را بیان کند.*نادرستتقریبا درستدرست۱۰- سوالات را با معنا میپرسد.*نادرستتقریبا درستدرست۱۱- گفتار او با معنا یا مربوط با واقعیت است.*نادرستتقریبا درستدرست۱۲- اغلب چندین جمله پیاپی بکار میبرد.*نادرستتقریبا درستدرست۱۳- تقریبا به خوبی گفت و گو را دنبال می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۱۴- متناسب با سنش ارتباط برقرار می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرستمجموع نمرات این بخش: ۱۵- در لاک خود فرو رفته و نمیتوان به او دسترسی پیدا کرد.*نادرستتقریبا درستدرست۱۶- نسبت به دیگران بیاعتنا است.*نادرستتقریبا درستدرست۱۷- هنگامی که مورد خطاب قرار میگیرد، بیتوجه یا کم توجه است.*نادرستتقریبا درستدرست۱۸- همکاری نمیکند، سرسخت و مقاوم است.*نادرستتقریبا درستدرست۱۹- ارتباط چشمی ندارد.*نادرستتقریبا درستدرست۲۰- ترجیح میدهد تنهایش بگذارند.*نادرستتقریبا درستدرست۲۱- هیچگونه عاطفهای نشان نمیدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۲۲- به والدینش عاطفهای نشان نمیدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۲۳- از ارتباط با دیگران اجتنبا می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۲۴- تقلید نمیکند.*نادرستتقریبا درستدرست۲۵- دوست ندارد در آغوش گرفته یا نوازش شود.*نادرستتقریبا درستدرست۲۶- شریک نمیشود و خودرش را بروز نمیدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۲۷- به نشان خداحافظی دست تکان نمیدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۲۸- دائم مخالف است.*نادرستتقریبا درستدرست۲۹- قشقرق راه میاندازد.*نادرستتقریبا درستدرست۳۰- دوست یا همبازی ندارد.*نادرستتقریبا درستدرست۳۱- به ندرت لبخند میزند.*نادرستتقریبا درستدرست۳۲- نسبت به احساسات دیگران بیتفاوت است.*نادرستتقریبا درستدرست۳۳- نسبت به محبت بیتفاوت است.*نادرستتقریبا درستدرست۳۴- نسبت به جدا شدن از والدینش بیتفاوت است.*نادرستتقریبا درستدرستمجموع نمرات این بخش: ۳۵- اگر اسمش برده شود، پاسخ میدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۳۶- به تشویق پاسخ میدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۳۷- به مردم و حیوانات نگاه می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۳۸- به تصاویر و تلویزیون نگاه می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۳۹- نقاشی، رنگ آمیزی و کارهای هنری می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۴۰- با اسباب بازیها بطور مناسبی بازی می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۴۱- بیان چهرهای مناسبی دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۲- مطالب تلویزیون را میفهمد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۳- توضیحات را میفهمد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۴- به محیط اطراف هوشیار است.*نادرستتقریبا درستدرست۴۵- نسبت به خطر هوشیار است.*نادرستتقریبا درستدرست۴۶- تخیلاتش را بروز میدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۷- فعالیتهای ابتکاری دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۸- خودش لباس میپوشد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۹- کنجکاو و علاقمند است.*نادرستتقریبا درستدرست۵۰- ماجراجو و مکتشف است.*نادرستتقریبا درستدرست۵۱- حواسش جمع است، گیج نیست.*نادرستتقریبا درستدرست۵۲- به سمتی که دیگران نگاه میکنند، نگاه می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرستمجموع نمرات این بخش: ۵۳- جای خوابش را خیس می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۵۴- کنترل ادرار ندارد.*نادرستتقریبا درستدرست۵۵- کنترل مدفوع ندارد.*نادرستتقریبا درستدرست۵۶- اسهال دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۵۷- یبوست دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۵۸- مشکلات خواب دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۵۹- خیلی کم یا زیاد میخورد.*نادرستتقریبا درستدرست۶۰- غذاهای بسیار معدودی را میخورد.*نادرستتقریبا درستدرست۶۱- بیش فعال است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۲- سست و بیحال است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۳- خود را میزند یا به خود آسیب میرساند.*نادرستتقریبا درستدرست۶۴- دیگران را میزند یا به آنها آسیب میرساند.*نادرستتقریبا درستدرست۶۵- مخرب است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۶- نسیت به صدا حساس است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۷- مضطرب و ترسو است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۸- ناراحت و گریان است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۹- تشنج می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۷۰- گفتارش وسواسی است (کلمات یا جملاتی را مرتبا تکرار می‌کند).*نادرستتقریبا درستدرست۷۱- عادات خشک و نامنعطفی دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۷۲- جیغ و فریاد میزند.*نادرستتقریبا درستدرست۷۳- خواستار یکنواختی است.*نادرستتقریبا درستدرست۷۴- اغلب بیتاب و تهییج شده است.*نادرستتقریبا درستدرست۷۵- نسبت به درد حساس نیست.*نادرستتقریبا درستدرست۷۶- روی شی یا موضوع خاصی به شدت پافشاری می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۷۷- حرکات تکراری دارد (حرکات عقب و جلو، پاندولی و...)*نادرستتقریبا درستدرستمجموع نمرات این بخش:مجموع نمرات بخش اول (گفتار، زبان ارتباط):مجموع نمرات بخش دوم (مردم آمیزی، معاشرت)مجموع نمرات بخش سوم (آگاهی حسی یا شناختی)مجموع نمرات بخش چهارم (سلامت جسمی و رفتاری):جمع کل نمرات:
