فرم شماره ۲ - گارز ۱ ورود۲ اطلاعات فردی۳ رفتارهای کلیشه‌ای۴ برقرای ارتباط۵ تعامل اجتماعی۶ اختلالات رشدی۷ کد ملی کودککد ملی کودک را وارد نمایید.نام و نام خانوادگی کودک:*تاریخ تکمیل پرسشنامه:* سن کودک:*تاریخ تولد کودک:* نام و نام خانوادگی پدر:* First Last نام و نام خانوادگی مادر:* First Last نام آزمونگر:پست الکترونیک (ایمیل): آدرس منزل:* گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان می‌دهد علامت گذاری نمایید. هیچ گاه: هیچ گاه علامت یا رفتار مورد نظر دیده نشده است. به ندرت: رفتار یا علامت به ندرت دیده شده است. برخی مواقع: رفتار یا علامت بعضی مواقع دیده شده است. غالبا: رفتار یا علامت غالبا دیده شده است.۱- از برقراری ارتباط چشمی اجتناب میکند (از تماس چشمی مستقیم پرهیز میکند).*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۲- حداقل ۵ ثانیه به دستها، اشیاء و چیزهای اطراف خیره می‌شود.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۳- انگشتها یا دستهایش را برای ۵ ثانیه یا بیشتر در مقابل چشمان خود به سرعت تکان می‌دهد.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۴- غذاهای خاص می‌خورد و از خوردن غذاهای معمول دیگران امتناع میکند.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۵- مواد غیر خوراکی را لیس می¬زند.( مانند اسباب بازی، دست اشخاص، کتاب..)*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۶- اشیاء را بو میکند و یا بی‌جهت استنشاق میکند. (مانند اسباب بازی، دست اشخاص و ...)*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۷- دور خود می‌چرخد.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۸- اشیایی مثل نعلبکی، فنجان و لیوان را میچرخاند.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۹- در حالت نشسته یا ایستاده به عقب و جلو حرکت میکند.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۱۰- موقع جابجا شدن حرکات ناگهانی دارد و یا خود را از جا میکند.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۱۱- روی پنجه پا راه می‌رود.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۱۲- دستهای خود را بر روی صورت می‌گیرد و یا در طرفین تکان می‌دهد. ( مثل بال زدن)*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۱۳- برای تحریک خود صداهای بلند تکراری تولید میکند .*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۱۴- خود را سیلی، مشت می‌زند یا گاز می‌گیرد و یا به هر حال خودآزاری دارد.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالباجمع نمرات این بخش اگر کودک اصلا قادر به کارهای زیر نیست قسمت زیر حذف می‌شود و اگر ناظر و آزمونگر نامطمئن است باید یک مشاهده ۶ ساعته دیگر نیز صورت گیرد گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان می‌دهد علامت گذاری نمایید. هیچ گاه: هیچ گاه علامت یا رفتار مورد نظر دیده نشده است. به ندرت: رفتار یا علامت به ندرت دیده شده است. برخی مواقع: رفتار یا علامت بعضی مواقع دیده شده است. غالبا: رفتار یا علامت غالبا دیده شده است.۱۵- کلمات و اشارات دیگران را تکرار میکند.هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۱۶- کلمات را بی‌ارتباط با موضوع به کار می‌برد.( کلماتی را که قبلا شنیده تکرار میکند یا کلماتی را که اخیرا از یک دقیقه پیش به قبل شنیده تکرار میکند)هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۱۷- کلمات یا عباراتی را بارها تکرار میکند.هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۱۸- با یکنواختی عاطفی صحبت میکند.هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۱۹- به دستورات ساده پاسخهای نامتناسب می‌دهد. (پاسخ نابجا برای نشستن و بلند شدن)هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۲۰- وقتی او را صدا می‌زنند یا جواب نمی‌دهد و یا از نگاه کردن به طرف مقابل پرهیز میکند.هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۲۱- از درخواست چیزی که می‌خواهد اجتناب میکند.هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۲۲- قادر به شروع صحبت با بزرگترها و یا همسالان خود نیست.هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۲۳- از کلمات بلی یا خیر نابجا استفاده میکند.هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۲۴- ضمایر را نادرست به کار می‌برد (خودش را دوم یا سوم شخص مفرد خطاب میکند).هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۲۵- از کلمه من نابجا استفاده میکند. (از ضمیر من برای اشاره به خودش استفاده نمی‌کند)هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۲۶- صداهای غیر قابل تشخیص و نامفهوم را بارها تکرار میکند.هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۲۷- برای به دست آوردن چیزی به جای کلام از حرکات چهره یا بدن استفاده میکند.هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۲۸- در مورد موضوعات و یا توضیح خلاصه داستان پاسخهای نابجا می‌دهد.هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالباجمع نمرات این بخش گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان می‌دهد علامت گذاری نمایید. هیچ گاه: هیچ گاه علامت یا رفتار مورد نظر دیده نشده است. به ندرت: رفتار یا علامت به ندرت دیده شده است. برخی مواقع: رفتار یا علامت بعضی مواقع دیده شده است. غالبا: رفتار یا علامت غالبا دیده شده است.۲۹- ازتماس چشمی اجتناب میکند. (وقتی کسی به او نگاه میکند به جای دیگر نگاه میکند)*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۳۰ وقتی تشویق می‌شود یا مورد بحث قرار می‌گیرد خیره می‌شود یا بی‌تفاوت است.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۳۱- از تماس چشمی امتناع میکند.(به نظر می‌رسد که دوست ندارد در آغوش گرفته شود)*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۳۲- از رفتار دیگران هنگام بازی تقلید نمی‌کند.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۳۳- از جمع دیگران خود را کنار می‌کشد و می‌خواهد تنها باشد.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۳۴- بی‌دلیل می‌ترسد.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۳۵- به رفتارهای عاطفی (مثل بوسیدن، لمس کردن ) پاسخ مناسب و مشابه نمی‌دهد.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۳۶- نگاهش از میان افراد عبور میکند.( مثل اینکه کسی حضور ندارد)*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۳۷- بی‌تناسب می‌خندد، جیغ می‌کشد و یا گریه میکند.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۳۸- از اشیاء و اسباب بازیها به صورت نامتناسب استفاده میکند (چرخاندن ماشین، پرت کردن اسباب بازیها).از میان افراد عبور میکند.( مثل اینکه کسی حضور ندارد)*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۳۹- بعضی از کارها را تکراری و به صورت مراسم خاص انجام می‌دهد.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۴۰- هر گاه وضعیت عادی پیرامونش تغییر کند عصبانی و برافروخته می‌شود.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۴۱- هنگامی که مورد درخواست، پرسش، خواهش و یا راهنمایی قرار می‌گیرد جواب منفی می‌دهد یا قشقرق به پا میکند.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالبا۴۲- اشیا را همیشه به ترتیب خاصی می‌چیند و در صورت تغییر در آن عصبانی می‌شود.*هیچگاهبه ندرتبرخی مواقعغالباجمع نمرات این بخش این قسمت باید توسط والدین و یا افراد بسیار نزدیک به کودک در طی ۳۶ ماهه اول که نقش مراقب را داشته‌اند پاسخ داده شود (پاسخ‌ها با بلی یا خیر جواب داده شوند۴۳- آیا ترتیب نشستن، ایستادن و راه رفتن متناسب با سن به وقوع پیوسته است؟*بلیخیر۴۴- آیا کودک در ۱۵ ماهه اول زندگی راه رفتن را شروع کرده است؟*بلیخیر۴۵- آیا کودک توانایی یا مهارتی را داشته که بعدا از دست داده باشد (مثلا راه رفتن و تبدیل آن به خزیدن).*بلیخیر۴۶- آیا در بیداری حرکات خاص (نظیر عقب و جلو بردن بدن) داشته. آیا بیشتر از ۵ دقیقه چندین بار در طول روز چنین می‌کرده؟*بلیخیر۴۷- آیا تشخیص تاخیر رشدی را در ۳۶ ماه اول داشته است؟*بلیخیر۴۸- آیا وقتی والدین قصد بغل کردن کودک را داشته‌اند از انها فرار می‌کرده است؟ (تمایلی به این کار نداشته)*بلیخیر۴۹- آیا هنگام بازی با والدین با خواهر و برادر لبخند می‌زده؟*بلیخیر۵۰- آیا کودک در طول سال اول در برخورد با افراد غریبه گریه می‌کرده؟*بلیخیر۵۱- آیا تا قبل از سه سالگی از شخص دیگری تقلید می‌کرده؟ ( صدا- رفتار)*بلیخیر۵۲- آیا تا قبل از سه سالگی از اینکه در بغل گرفته شود لذت می‌برده؟*بلیخیر۵۳- آیا در طول سه سال اول برای ارتباط با دیگران از کلام و گفتار استفاده می‌کرده؟*بلیخیر۵۴- آیا با شنیدن بعضی صداها مثل ناشنواها رفتار می‌کرده در حالیکه بعضی دیگر را می‌شنیده؟*بلیخیر۵۵- آیا از دستورات ساده تبعیت می‌کرده؟ (بشین، پاشو، بیا اینجا)*بلیخیر۵۶- آیا چیزی یا نکته‌ای را به خاطر می‌آورد؟ (مثل نشان دادن عکس‌العمل در مقابل گرفتن اسباب بازی مورد علاقه کودک یا ملاقات یا اشخاص یا پزشک کودک)؟*بلیخیرجمع نمرات این بخش
