۱ ورود۲ ثبت اطلاعات فردی۳ بخش اول: گفتار، زبان، ارتباط۴ بخش دوم: مردم آمیزی (معاشرت)۵ بخش سوم: آگاهی حسی یا شناختی۶ بخش چهارم: سلامت جسمی و رفتاری فرم پیش رو تنها ویژه خانواده‌هایی است که از مرکز تهران اتیسم خدمات آموزشی یا توانبخشی دریافت می‌کنند. برای ادامه گزینه «مرحله بعد» را انتخاب نمایید. کد ملی کودک*نام و نام خانوادگی کودک*جنسیت*دخترپسرتاریخ تولد کودک* تاریخ تکمیل پرسشنامه* تعداد خواهران و برادرانفرزند چندم؟سن پدر؟تحصیلات پدر؟شغل پدر؟سن مادر؟تحصیلات مادر؟شغل مادر؟تشخیص فعلی؟در چه سنی تشخیص گرفته؟چه کس یا کسانی تشخیص داده‌اند؟کودک با چه کسانی زندگی می‌کند؟در صورتی که سابقه بیماری اعصاب و روان در خانواده وجود دارد بنویسید.اقدامات درمانی تا قبل از ورود به مرکز چه بوده؟ چه مدتی؟ و هرکدام چقدر موثر بوده؟ (در صورت امکان با درصد مشخص کنید.)آدرس دقیق منزل:تلفن ثابت:موبایل:نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرمچه نسبتی با کودک دارید؟طی یکی دو ماه گذشته چه تغییری در زندگی کودک رخ داده است؟طی یکی دو ماه گذشته چه تغییری در برنامه درمانی کودک رخ داده است؟دارو یا ویتامین جدید (چقدر؟ چه تاثیری داشته؟ - با درصد مشخص کنید.) برنامه‌های توانبخشی جدید (چند ساعت؟ چه تاثیری داشته؟ با درصد مشخص کنید.) پرسشنامه زیر شامل ۴ بخش و ۷۷ ماده است. در مقابل هر ماده سه گزینه (درست، تقریبا درست و نادزست) وجود دارد. روی گزینهای که با وضعیت کنونی کودکتان مطابقت دارد علامت بزنید. دقت کنید، محل گزینههای درست و غلط در هر بخش به تناوب جابجا شدهاست.۱- اسم خودش را میداند.*نادرستتقریبا درستدرست۲- به «نه» یا «نکن» پاسخ میدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۳- میتواند از بعضی دستوران پیروی کند.*نادرستتقریبا درستدرست۴- تک کلمه میگوید (مانند: نه، آب، بخور)*نادرستتقریبا درستدرست۵- میتواند دو کلمهی پیاپی بگوید (مانند: دوست ندارم، برو خانه)*نادرستتقریبا درستدرست۶- میتواند سه کلمهی پیای بگوید (مانند: بیشتر آب میخواهم)*نادرستتقریبا درستدرست۷- ده کلمه یا بیشتر میداند.*نادرستتقریبا درستدرست۸- میتواند جملاتی با چهار کلمه یا بیشتر بگوید.*نادرستتقریبا درستدرست۹- میتواند خواستهاش را بیان کند.*نادرستتقریبا درستدرست۱۰- سوالات را با معنا میپرسد.*نادرستتقریبا درستدرست۱۱- گفتار او با معنا یا مربوط با واقعیت است.*نادرستتقریبا درستدرست۱۲- اغلب چندین جمله پیاپی بکار میبرد.*نادرستتقریبا درستدرست۱۳- تقریبا به خوبی گفت و گو را دنبال می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۱۴- متناسب با سنش ارتباط برقرار می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرستمجموع نمرات این بخش: ۱۵- در لاک خود فرو رفته و نمیتوان به او دسترسی پیدا کرد.*نادرستتقریبا درستدرست۱۶- نسبت به دیگران بیاعتنا است.*نادرستتقریبا درستدرست۱۷- هنگامی که مورد خطاب قرار میگیرد، بیتوجه یا کم توجه است.*نادرستتقریبا درستدرست۱۸- همکاری نمیکند، سرسخت و مقاوم است.*نادرستتقریبا درستدرست۱۹- ارتباط چشمی ندارد.*نادرستتقریبا درستدرست۲۰- ترجیح میدهد تنهایش بگذارند.*نادرستتقریبا درستدرست۲۱- هیچگونه عاطفهای نشان نمیدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۲۲- به والدینش عاطفهای نشان نمیدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۲۳- از ارتباط با دیگران اجتنبا می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۲۴- تقلید نمیکند.*نادرستتقریبا درستدرست۲۵- دوست ندارد در آغوش گرفته یا نوازش شود.*نادرستتقریبا درستدرست۲۶- شریک نمیشود و خودرش را بروز نمیدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۲۷- به نشان خداحافظی دست تکان نمیدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۲۸- دائم مخالف است.*نادرستتقریبا درستدرست۲۹- قشقرق راه میاندازد.*نادرستتقریبا درستدرست۳۰- دوست یا همبازی ندارد.*نادرستتقریبا درستدرست۳۱- به ندرت لبخند میزند.*نادرستتقریبا درستدرست۳۲- نسبت به احساسات دیگران بیتفاوت است.*نادرستتقریبا درستدرست۳۳- نسبت به محبت بیتفاوت است.*نادرستتقریبا درستدرست۳۴- نسبت به جدا شدن از والدینش بیتفاوت است.*نادرستتقریبا درستدرستمجموع نمرات این بخش: ۳۵- اگر اسمش برده شود، پاسخ میدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۳۶- به تشویق پاسخ میدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۳۷- به مردم و حیوانات نگاه می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۳۸- به تصاویر و تلویزیون نگاه می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۳۹- نقاشی، رنگ آمیزی و کارهای هنری می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۴۰- با اسباب بازیها بطور مناسبی بازی می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۴۱- بیان چهرهای مناسبی دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۲- مطالب تلویزیون را میفهمد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۳- توضیحات را میفهمد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۴- به محیط اطراف هوشیار است.*نادرستتقریبا درستدرست۴۵- نسبت به خطر هوشیار است.*نادرستتقریبا درستدرست۴۶- تخیلاتش را بروز میدهد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۷- فعالیتهای ابتکاری دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۸- خودش لباس میپوشد.*نادرستتقریبا درستدرست۴۹- کنجکاو و علاقمند است.*نادرستتقریبا درستدرست۵۰- ماجراجو و مکتشف است.*نادرستتقریبا درستدرست۵۱- حواسش جمع است، گیج نیست.*نادرستتقریبا درستدرست۵۲- به سمتی که دیگران نگاه می‌کنند، نگاه می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرستمجموع نمرات این بخش: ۵۳- جای خوابش را خیس می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۵۴- کنترل ادرار ندارد.*نادرستتقریبا درستدرست۵۵- کنترل مدفوع ندارد.*نادرستتقریبا درستدرست۵۶- اسهال دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۵۷- یبوست دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۵۸- مشکلات خواب دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۵۹- خیلی کم یا زیاد میخورد.*نادرستتقریبا درستدرست۶۰- غذاهای بسیار معدودی را میخورد.*نادرستتقریبا درستدرست۶۱- بیش فعال است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۲- سست و بیحال است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۳- خود را میزند یا به خود آسیب میرساند.*نادرستتقریبا درستدرست۶۴- دیگران را میزند یا به آنها آسیب میرساند.*نادرستتقریبا درستدرست۶۵- مخرب است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۶- نسیت به صدا حساس است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۷- مضطرب و ترسو است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۸- ناراحت و گریان است.*نادرستتقریبا درستدرست۶۹- تشنج می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۷۰- گفتارش وسواسی است (کلمات یا جملاتی را مرتبا تکرار می‌کند).*نادرستتقریبا درستدرست۷۱- عادات خشک و نامنعطفی دارد.*نادرستتقریبا درستدرست۷۲- جیغ و فریاد میزند.*نادرستتقریبا درستدرست۷۳- خواستار یکنواختی است.*نادرستتقریبا درستدرست۷۴- اغلب بیتاب و تهییج شده است.*نادرستتقریبا درستدرست۷۵- نسبت به درد حساس نیست.*نادرستتقریبا درستدرست۷۶- روی شی یا موضوع خاصی به شدت پافشاری می‌کند.*نادرستتقریبا درستدرست۷۷- حرکات تکراری دارد (حرکات عقب و جلو، پاندولی و...)*نادرستتقریبا درستدرستمجموع نمرات این بخش:مجموع نمرات بخش اول (گفتار، زبان ارتباط):مجموع نمرات بخش دوم (مردم آمیزی، معاشرت)مجموع نمرات بخش سوم (آگاهی حسی یا شناختی)مجموع نمرات بخش چهارم (سلامت جسمی و رفتاری):جمع کل نمرات:
