درمان به روش ABA
توانبخشی اتیسم با شیوه تحلیل رفتار کاربردی (ABA)
اتیسم اختلالی است که با تاخیرهای گسترده در تحول زبان و اجتماعی شدن و وجود رفتارهای کلیشه‌ای، تکراری یا علائق غیر کاربردی مشخص میشود. گر چه مجموعه‌ای از درمانها برای اتیسم وجود دارد، اما تعداد بسیار کمی از آنها مورد پژوهش علمی قرار گرفته‌اند. تنها درمانی که در نتیجه انجام پژوهشهای تجربی تایید شده است درمانهای بر پایه تحلیل رفتارکاربردی (به کار بسته) یا (ABA) هستند و به عبارتی تحلیل رفتار کاربردی (ABA)، در حال حاضر معروفترین و مورد تاییدترین رویکرد حمایت از رشد کودک مبتلا به اتیسم و اختلالات مرتبط میباشد. ABA به معنی استفاده از اصول انگیزش و یادگیری برای آموزش موثر است. نکته اصلی در این روش این است که پیامدهای کاری که ما انجام میدهیم بر چیزی که یاد میگیریم و کاری که قرار است در آینده انجام دهیم اثر میگذارد. استفاده از این شیوه باید در سنین پایین شروع شود و برای افزایش کارآمدی آن به صورت فشرده ارائه گردد. به طوریکه نتایج نشان میدهد دست کم ۳۰ ساعت آموزش انفرادی در هفته به مدت بیش از یک سال بهترین نتیجه را در پی خواهد داشت، اما به طور معمول طول مدت درمان با این شیوه دو سال یا بیش از دو سال میباشد. موسسات بسیاری درمان به شیوه ABA را به عنوان بهترین شیوه درمان اتیسم تایید مینمایند، از جمله: آکادمی پزشکی اطفال آمریکا، دپارتمان سلامت ایالت نیویورک، آکادمی ملی علوم و … .
یک برنامه جامع ABA موارد زیر را در بر می‌گیرد؟
- آموزش کوشش آزمایشی: که فرصتهای یادگیری را خرد میکند و آن را به دستورالعملهای معلم به شاگرد کنترل شده تقسیم میکند، به عنوان مثال مربی دستورالعملی را به کودک ارائه میدهد، کودک به آن پاسخ میدهد، در صورتیکه پاسخ صحیح باشد، مربی تقویتکننده را رائه میدهد و در صورتیکه صحیح نباشد، مربی پاسخ کودک را تصحیح نموده و دوباره پرسش را مطرح میکند.
- آموزش محیط طبیعی: در این بخش از آموزش ABA، آموزش در محیط طبیعی اتفاق می‌افتد، موقعیتهایی که در کودک انگیزه ایجاد کند ترتیب داده میشود، رفتار درست ترغیب و پاسخ درست تقویت میشود. از این شیوه بیشتر در مورد مهارتهایی استفاده میشود که پیشتر با آموزش کوشش آزمایشی آموزش داده شده است.
- ایجاد توانایی در کودک برای ارائه پاسخ دقیق و سریع با تعمیم بهتر: در سطوح پیچیده‌تر مهارتها استفاده از این تکنیک به کودک کمک میکند، عملکردش را حفظ کند و علی رغم وجود عوامل پرتکننده حواس درست عمل کند و مهارتی را که آموخته، تعمیم دهد. و در نهایت با ترکیب مهارتهایی که آنها را یاد گرفته مهارت جدیدی را کسب نماید.
- رفتار کلامی: این تکنیک برای آموزش زبان استفاده میشود. زبان با توجه به عملکرد به طبقاتی تقسیم میشود که به درمانگر یادآموری میکند که تمام کارکردهای یک کلمه را به کودک آموزش دهد.
- رفتارهای نامناسب: ABA معتقد است کودک از طریق رفتار نادرست چیزی را که میخواهد به دست میآورد. پس در این شیوه برای حل مشکل رفتاری اولین قدم ارزیابی کاربردی است. بدین معنا که آنچه کودک با رفتار نامناسب به دست میآورد ارزیابی میشود. قدم بعدی این است که تقویت‌کننده‌ها به هیچ عنوان دیگر پس از بروز رفتار نامناسب ارائه نشود (خاموشی). سپس باید رفتار مناسبی به کودک آموزش داده شود که از طریق آن آنچه را میخواهد به دست آورد. مثلاً درخواست زنگ تفریح به جای پرت کردن اشیا.
- تکنیک گردآوری اطلاعات: یک شیوه خوب ABA از پیشرفت کودک داده‌های زیادی را گردآوری میکند. به عنوان مثال فراوانی بروز رفتار نامناسب یا میزان یا درصد ارائه درست مهارتی که کودک آموخته و به صورت عدد و رقم این موارد در هر جلسه ثبت میشود و هدف این است که فراوانی یا نسبت رفتار نامناسب کاهش یابد و فراوانی یا نسبت پاسخ درست افزایش یابد.
در نهایت در شیوه ABA برنامه‌ریزی برای تعمیم مهارتهای آموخته شده اتفاق می‌افتد. به این صورت که مهارت در محیط‌های مختلف، با مربی‌های مختلف، در ساعات متفاوت روز و به شیوه‌های مختلف تمرین میشود. به طور کلی در این شیوه مهارت ابتدا از طریق کوشش آزمایش مستقیم، آموزش داده میشود، سپس از طریق محیط طبیعی تمرین میشود و در نهایت در فضاهای مختلف به تعمیم دهی پرداخته میشود.
ABA یک برنامه جامع است که حوزههای مختلفی را پوشش میدهد، شامل: مهارتهای آموزشی، مهارتهای اجتماعی، شناخت، کارکردهای اجرایی، حرکت، مهارتهای انطباقی، بازی و زبان. به همین دلیل این شیوه اگر به تعداد ساعات لازم انجام شود، برای یک کودک مبتلا به اتیسم کافی است و این کودکان نیازی به شیوه‌های دیگر ندارند. پژوهشهای گوناگون اثربخشی این شیوه را تایید نموده‌اند، از جمله: لوواس (۱۹۸۷)، اسمیت (۲۰۰۰)، سالوز (۲۰۰۵)، هووارد (۲۰۰۵)، کوهن (۲۰۰۶)، ایکست (۲۰۰۶۷)، رمینگتون (۲۰۰۷)، پری (۲۰۰۸)، گرانپیشه و همکاران (۲۰۰۹)، ناژدوسکی (۲۰۱۰)، هلث (۲۰۱۰).
تحلیل کاربردی رفتار یا تحلیل رفتار کاربردی (ABA) چیست؟
تحلیل کاربردی رفتار یا تحلیل رفتار کاربردی، اقتباس شده از دیدگاه‌ها، اصول و برنامه‌های تغییر رفتار اسکینر است. نظریه‌های رفتارگرایی طی صدسال گذشته و کاربرد تحلیل کاربردی رفتار، به ویژه برای کودکان اتیستیک، طی سی سال اخیر بارها مورد پژوهش و تحقیق قرارگرفته است که از طریق مداخله‌ی به موقع می‌توان به آنها کمک کرد. در تحلیل کاربردی رفتار، سعی شده است تا از طریق مشاهده‌ی مستقیم رفتار کودک، ارزیابی و تحلیل دقیق آن، رابطه‌ی میان محیط و رفتار کودک آشکار و نیز آن دسته از ویژگیهای محیطی که می‌تواند موجب ایجاد رفتار جدید تقویت و یا کاهش رفتار در کودک گردد، کشف شود. درمانگران، سالهاست که با کمک روشهای علمی تحلیل کاربردی رفتار به توسعه‌ی رفتار اجتماعی کودک اتیستیک و رفع نارسایی‌ها، کلی رفتاری در کودک نیز پرداخته‌اند (هاریس، هندل من، گوردن، کریستوف، فونتس،۱۹۹۱، چریستی هیکس، کری، بیتون و کارلس،۲۰۱۱، لانگ، دیویس، ریلی، ماچالیک و همکاران، ۲۰۱۰؛ جسیکا، دیوید، ویلدر، کونداش و همکاران، ۲۰۱۱؛ حیدری، عسکری، کریمی و غیاثی زاده، ۱۳۹۲). این روش، هر هدف آموزشی را با استفاده از طرح کوچکترین اجزا تقسیم نموده است. به صورتی که هر بخش را بتوان به راحتی ارزیابی و بررسی کرد و هرگونه اشتباه احتمالی موجود را تصحیح و برطرف کرد.
تحلیل کاربردی رفتار یا تحلیل رفتار کاربردی چقدر موثر است؟
پژوهشهای مختلفی به صورت مستقیم اثربخشی مثبت مداخلات درمانی روش ABA بر بهبود رفتارهای اتیستیک را نشان داده است (لوواس، ۱۹۸۷؛ مک اکین، اسمیت ولواس، ۱۹۹۳؛ اندرسون، اوری، دی پیترو، ادورادز و کریستین،۱۹۸۷؛ برن برویرولیچ،۱۹۹۱؛ گرین و همکاران، ۲۰۰۱).
لوواس(۱۹۸۷) نشان داد که حدود ۴۷ درصد از گروه تجربی با میانگین بهره‌ی هوشی ۱۰۷ موفق به ورود مدارس عادی شده، ۴۲ درصد آنها ضمن کسب مهارت های خودیاری و عمومی وارد کلاس های ویژه کودکان زبان پریش شدند و ۱۱ درصد باقی مانده، به کلاس های عقب مانده مخصوص اتیسم منتقل شدند درحالی که در گروه کنترل اصلی، تنها ۲ درصد توانسته اند وارد مدرسه عادی شوند و ۴۵ درصد به کلاس های زبان پریش و ۵۳ درصد باقی مانده نیز به کلاس های عقب مانده ی مخصوص کودکان اوتیسم منتقل شده‌اند. در تحقیق دیگری، مک اکین و همکاران (۱۹۹۳) نشان دادند که تاثیر آموزش ABA پایدار است.۸ نفر از ۹ نفر موفق در طرح قبلی لوواس (۱۹۷۳) توانسته بودند عملکردی کاملا شبیه افراد عادی داشته باشند و در کلاس عمومی به تحصیلات خود ادامه دهند و تنها یک نفر برای ادامه ی تحصیل، نیازمند کلاس‌های ویژه شده بود؛ در مقابل، هیچ یک از کودکان گروه کنترل نتوانسته بودند وارد مدرسه‌ی عادی شوند. تحقیق انستیتوی “می” به سرپرستی اندرسون و همکاران (۱۹۸۷) که روی ۱۴ کودک (۷ نفر برای ۱۲ ماه و ۷ نفر برای ۲۴ ماه) با روش ABA صورت گرفته بود، نشان داد که بهبودی بیشتر و پایدارتری در کودکانی که دو سال تحت آموزش بودند، بوجود آمده بود. در این تحقیق، ۲۵-۱۵ ساعت بوده که نسبت به تحقیق لوواس حدودا به نصف تقلیل داده شده بود. هر دو گروه، پیشرفت قابل توجهی داشتند اما موفق نشده بودند به صورت تمام وقت وارد مدرسه عادی شوند. طرح‌های متفرقه‌ی دیگر از جمله گزارش هاریس، هندلمن، گوردون، کریستف و همکاران (۱۹۹۹) نیز نشان داده است که هرچه کودکان در شروع آموزش کم سن‌تر باشند، نتایج بهتری کسب خواهند کرد. پژوهشگران، بر این عقیده اند که تحلیل کاربردی رفتار، روش مناسبی برای مداخله در الگوهای رفتار اتیستیک است (آلاوسیوس، دی گن، نیوسام، ۲۰۰۹). یک متاآنالیز از ۱۳ گزارش منتشر شده از سال ۱۹۸۷ تا ۲۰۰۷ در مورد مداخله‌ی رفتاری فشرده‌ی اولیه برای رفتار سازشی، زبان بیانی و هوش‌بهر اتیسم، مبتنی بر تحلیل کاربردی رفتار نشان داد که این مداخله‌ی عموماً مثبت بوده است. این موضوع در سال ۲۰۰۹ در مرور نظام دار ۱۱ مطالعه‌ی منتشر شده از سال ۱۹۸۷ تا۲۰۰۷ ، توسط شاو وسایمس (۲۰۰۹) و در سال ۲۰۰۹ با ۹ مطالعه‌ی منتشر شده بین سالهای ۱۹۸۷ تا ۲۰۰۷ ایکسیز (۲۰۰۹) تایید شده است.
نخستین نتایج مثبت از سالهای ۱۹۶۰ به دست آمده است و سپس، گسترش یافته و به شکل امروزی درآمده است. مطالعات زیادی این طرح درمانی را تایید میکند که از طرفی موجب کاهش رفتار نامطلوب و از طرفی موجب افزایش رفتار مطلوب میشود و اطلاعات به دست آمده از این روش به راحتی اهمیت را برای بهبود در اختلال‌های رشد نشان میدهد (مالوت، ۲۰۰۵). تحلیل کاربردی رفتار طرح درمانی در هر مورد از تحلیل طرح، رفتار آماج را برای تغییر به طور دایم مورد ارزیابی و سنجش قرار می‌گیرد (آلبرتو وتروتمن، ۲۰۰۹).
تحلیل کاربردی رفتار یا تحلیل رفتار کاربردی چگونه و چرا تأثیرات مثبت دارد؟
سهولت کاربرد تحلیل رفتار کاربردی به عنوان رویکردی جهت مداخله که می‌تواند توسط درمانگران کودک، والدین و سایر نزدیکان فرد انجام شود (لورا و همکاران،۲۰۱۱ ) و استفاده از حیطه‌های یادگیری گوناگون مانند مهارتهای زندگی روزانه، مهارتهای شناختی، مهارتهای خودیاری، مهارتهای حرفه‌ای و شخصی (کوپر و همکاران، ۲۰۰۷ ) توانسته است این شیوه را به عنوان روشی کارآمد در بهبود رفتارهای کودکان مبتلا به اتیسم، تبدیل کند.
شواهد پژوهشی نشان میدهد که این رویکرد درمانی همزمان به نوپروری چندین بعد از ابعاد تحول روانی می‌پردازد که برای رشد مناسب هر کودکی ضروری است. فرض پایه در این رویکرد این است که تمام رفتارها آموخته میشود و رفتارهای سازش یافته و مهارتهای مفید با ارائه تقویت استمرار و استقرار می‌یابند. آموزش تحلیل کاربردی معمولاً به شکل درمان انفرادی انجام می‌گیرد. برنامه آموزشی بین دوره‌های ۱۰ الی ۱۵ دقیقه‌اس اجرا میشود و در بین هر دوره به کودک فرصت بازی داده میشود. کودک معمولاً در مقابل درمانگر پشت میز می‌نشیند هر تکلیف به جزئیات کوچکتر تقسیم شده و گام به گام به کوک ارائه می شود.
در رویکرد کاربردی تحلیل رفتار دو نوع رفتار هدف قرار می‌گیرد: رفتارهای اضافی (رفتارهای خودانگیخته، رفتارهای خود آزارانه، پرخاشگرانه، رفتارهای وسواسی و قشرق) و رفتارهای آسیب دیده یا تحول نیافته (نظیر مهارتهای زبانی، مهارتهای اجتماعی، مهارتهای بازی، مهارتهای آموزشگاهی و مهارتها خودیاری). با استفاده از روشهای رفتاری، رفتارهای اضافه حذف و رفتارهای آسیب دیده بازپروروی یا نوپروری می‌شوند. همچنین در این رویکرد از فنون رفتاری چون فن جداسازی گامهای آموزشی، آموزش مستقیم، سیستم پاسخ‌دهی و تقویت فوری که تمامی آنها نشان‌دهنده ی منظم بودن این طرح است و مدارک تحقیقی و قابل قبول دال برمناسبتر بودن این روش در مقابل دیگر روشهای موجود است. نتایج نشان داده است که کودکان پیشرفت‌های جالب و خیره‌کننده‌ای در آزمونهای استاندارد پس از دریافت درمان تحلیل کاربردی رفتار از خود نشان می‌دهند.
در رویکرد تحلیل رفتار کاربردی بر حیطه‌های محرک محیطی، توجه و انگیزش کودک و رفتار اجتماعی وی تاکید میشود. در تحلیل کابردی رفتار کودک و مربی ارتباط نزدیکی با یکدیگر دارند و تعامل گفتاری بیشتر سبب داشتن نقش موثرتر این روش در کاهش نشانه‌های مشکلات ارتباطی دارد.
چرا روش های دیگر باید همراه با تحلیل کاربردی رفتار یا تحلیل رفتار کاربردی و یکپارچه با آن ارائه گردد؟
هیچ کدام از رویکردهای درمانی توانایی برآورده سازی تمامی نیازهای کودکان مبتلا به اختلال طیف اتیسم را ندارند. با مروری بر تاثیرات درمانی سایر روشهای درمانی متوجه می‌شویم که درمان‌هایی مانند درمانهای دارویی با دارا بودن عوارض جانبی و استفاده کم در سنین پایین، درمان یکپارچگی حسی با توجه به مقوله حسی-حرکتی و سایر درمانهای توانبخشی در زمینه اختلال طیف اتیسم به حوزه‌هایی چون مهارتهای شناختی، مهارتهای زندگی روزانه، مهارتهای خودیاری، مهارتهای حرفه‌ای و شخصی پرداخته نمی‌شود و به فرایند یادگیری کودک نیز توجه چندانی ندارند.
آنچه در این میان اهمیت بسزایی می‌یابد این نکته است که تقریبا همه مداخلات به نوعی مبتنی بر دانش و کاربرد اصول علمی تحلیل رفتار است و همچنین نتایج مطالعات نشان دهنده این است که مداخلات رفتاری چون تحلیل رفتار کاربردی نقش کلیدی در افزایش کیفیت زندگی در سرتاسر زندگی افراد طیف اختلال اتیسم و خانوداه‌هایشان دارند (هاولین و همکاران، ۲۰۱۴). همچنین نتایج مطالعات نشان داده‌اند که مداخلات تحلیل رفتار کاربردی نه تنها منجر به بهبود رفتاری در کودک میشود، بلکه منجر به بهبود رشد نورولوژی با کمک به انعطاف پذیری عصبی جهت جبران عقب ماندگی رشدی میشود. تمامی مطالعات نشان می‌دهند که مداخلات مبتنی بر تحلیل رفتار کاربردی در دستیابی افراد به دامنه مناسبی از توانایی شناختی، اجتماعی، کلامی و کاهش علائم و مشکلات رفتاری مناسب است که این امر نشان دهنده توجه روش درمانی تحلیل رفتار کاربردی به حوزه های بینادی رشد است. نکته جالب توجه این است که اصول تحلیل رفتار کاربردی و راهبردهای مداخله رفتاری به عنوان عناصر مهم هر برنامه درمانی برای کودکان و نوجوانان اتیسم مورد استفاده قرار می گیرد. لذا با توجه به اهمیت یادگیری و مهارتهای بنیادی در سنین ابتدایی کودک، روش درمانی تحلیل رفتار کاربردی به یادگیری و حوزههای رشد کودک توجه ویژه‌ای می‌نماید. لذا این روش درمانی می‌بایست در کنار سایر روشهای درمانی مورد استفاده قرار گیرد تا اثربخشی درمانی به حداکثر برسد.
برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد اثربخشی روش توانبخشی ABA می‌توانید جدول میزان اثربخشی ABA را مشاهده نمایید.