۱ ورود۲ اطلاعات فردی۳ رفتارهای کلیشه‌ای۴ رفتارهای خودجرحی۵ رفتار وسواسی۶ رفتار آیینی۷ رفتار یکنواختی۸ رفتار محدود فرم پیش رو تنها ویژه خانواده‌هایی است که از مرکز تهران اتیسم خدمات آموزشی یا توانبخشی دریافت می‌کنند. برای ادامه گزینه «مرحله بعد» را انتخاب نمایید. کد ملی کودک*نام و نام خانوادگی کودک:*سن کودک:*تاریخ تولد کودک:* نام و نام خانوادگی پدر:* نام و نام خانوادگی نام و نام خانوادگی مادر:* نام و نام خانوادگی نام آزمونگر:تاریخ تکمیل پرسشنامه:* آدرس منزل:* گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان میدهد علامت گذاری نمایید. ۱- تکان دادن کل بدن (این سو و آن سو کردن بدن، عقب و جلو کردن بدن)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۲- تکان دادن یا چرخاندن سر*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۳- تکان دادن دست و انگشتان (بال‌بال زدن، تکان دادن انگشتان، کف زدن و تکان دادن دست یا بازو)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۴- جنب و جوش افراطی (دور خود میچرخد، بالا و پایین میپرد و بهطور مداوم راه میرود)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۵- مشغول بودن با اشیاء، ور رفتن با اشیاء، تکان دادن اشیاء، پرت کردن اشیاء یا رها کردن اشیاء)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۶- فعالیهای حسی (پوشاندن چشم یا گوش با دست، زل زدن به دست‌ها یا اشیاء، بوئیدن یا لمس کردن وسایل یا آدمها، مالیدن صورت)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشهجمع نمرات بخش رفتارهای کلیشه‌ای گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان میدهد علامت گذاری نمایید. ۷- ضربه زدن به بدن خود (با دست به سر، صورت یا سایر قسمتهای بدن خود میزند)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۸- زدن خود به اشیاء یا در و دیوار (سر یا سایر قسمتهای بدن خود را به میز، کف زمین یا در و دیوار میکوبد)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۹- زدن خود با اشیاء (با اشیاء به سر یا سایر قسمتهای بدن خود میزند)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۱۰- گاز گرفتن خود (دست، مچ، بازو، لبها یا زبان خود را گاز میگیرد)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۱۱- کندن یا کشیدن پوست یا مو*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۱۲- مالیدن یا خاراندن خود (مالیدن یا خاراندنی که نشانهاش بر روی بدن مانند دست، بازو، پا، صورت یا آرنج باقی میماند)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۱۳- فروکردن انگشتان یا اشیاء داخل چشم یا گوش خود*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۱۴- کندن پوست اعضای بدن مانند صورت، دست، بازو، پا یا آرنج*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشهجمع نمرات بخش رفتارهای خودجرحی گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان میدهد علامت گذاری نمایید. ۱۵- نظم و ترتیب افراطی (اشیاء معینی را در یک مکان مشخص یا به شکلی خاص مرتب میکند و علاقه‌مند است که اشیاء شبیه هم باشند)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۱۶- کامل بودن همه‌چیز (برای مثال در باید باز باشد یا بسته، یا مثلاً وسایل همگی یا باید داخل کمد باشد یا بیرون کمد)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۱۷- شستن یا تمیز کردن افراطی (شستن بیش ازحد بخشهای خاصی از بدن، کندن و تمیز کردن نخهای اضافی پارچه یا لباس)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۱۸- وارسی افراطی (مانند وارسی مکرر درها، پنجره‌ها، کمدها، وسایل خانه، ساعت، قفل و ...)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۱۹- شمردن افراطی (شمردن اشیاء، شمردن اعداد مشخص یا شمردن اعداد به شیوه‌ای خاص)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۲۰- گردآوری، ذخیره کردن یا پنهان کردن اشیاء خاص*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۲۱- تکرار مکرر فعالیتهای خاص (برای مثال تکرار مکرر امور روزمره از قبیل داخل آمدن و خارج شدن مکرر از در اتاق، نشستن و بلند شدن مکرر از روی صندلی، پوشیدن و درآوردن مکرر لباس)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۲۲- لمس کردن یا آهسته ضربه زدن (یعنی وسایل، اشیاء و افراد را لمس میکند، ، آهسته ضربه میزند یا دست میکشد)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشهجمع نمرات بخش رفتار وسواسی گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان میدهد علامت گذاری نمایید. ۲۳- خوردن و زمان خوردن غذا (شدیداً برخوردنی یا نوشیدنی خاص به روشی خاص پافشاری میکند یا آن را ترجیح میدهد و بانظمی خاص آن‌ها را مصرف میکند)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۲۴- خواب و زمان خواب (بر عادتهای خاص قبل از خواب پافشاری میکند، مثل مرتب کردن اتاق قبل از خواب یا پافشاری به همراه داشتن وسیله‌ای خاص در طول خواب یا پافشاری بر حضور افراد دیگر در کنارش قبل یا در طول خواب)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۲۵- خودمراقبتی در حمام و هنگام لباس پوشیدن (بر انجام اعمال خاصی در هنگام حمام کردن، شستشوی خود، دوش گرفتن یا لباس پوشیدن پافشاری میکند. مثلاً وسایل حمام را به شیوه‌ای خاص می‌چیند و بر عدم تغییر آن پافشاری میکند یا بر پوشیدن لباسهای خاص اصرار میکند)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۲۶- مسافرت و حمل و نقل (بر رفت و آمد از یک مسیر خاص پافشاری میکند، باید در جای خاصی از وسیله نقلیه بنشیند، بر همراه داشتن وسیله‌ای خاص از قبیل اسباب بازی خاص در طول مسافرت پافشاری میکند. بر دیدن یا لمس کردن وسایل یا مکان معین از قبیل تابلوها یا مغازههای خاص دارد)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۲۷- بازی و اوقات فراغت (بر انجام فعالیتهای خاص در طول بازی پافشاری میکند و عادتهای انعطاف‌ناپذیری دارد؛ مثل پافشاری به همراه داشتن وسیله‌ای در طول بازی یا پافشاری بر انجام دادن کارهای خاصی توسط افراد دیگر در طول بازی)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۲۸- ارتباط و تعامل اجتماعی (موضوع یکنواختی را طی تعاملات اجتماعی تکرار میکند، سؤالات تکراری میپرسد، بر گفتگو درباره موضوعی خاص اصرار میکند، تأکید دارد که دیگران حرف خاصی را بگویند یا هنگام تعامل به‌گونه‌ای خاص پاسخ دهند)*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشهجمع نمرات بخش رفتار آیینی گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان میدهد علامت گذاری نمایید. ۲۹- بر تغییر نیافتن جای وسایل (مانند اسباب‌بازی‌ها، وسایل خانه و تابلوها و غیره) اصرار میکند*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۳۰- از دیدن و رفتن به مکانهای جدید خودداری میکند.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۳۱- اگر مانع ادامه کارش شویم، ناراحت میشود.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۳۲- بر راه رفتن به‌گونه‌ای خاص پافشاری میکند.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۳۳- برنشستن در جایی خاص پافشاری میکند.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۳۴- تغییر ظاهر یا رفتار اطرافیان خود را دوست ندارد.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۳۵- بر رفت و آمد از در خاصی پافشاری میکند.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۳۶- CD، آهنگ خاص، فیلم یا قسمتی از یک فیلم خاص را دوست دارد.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۳۷- در برابر تغییر دادن فعالیت‌ها مقاومت میکند و با جابجاییها مشکل دارد.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۳۸- بر انجام کارهای یکنواخت و یکسان درمدرسه، خانه و محیط کار پافشاری میکند.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۳۹- بر انجام فعالیتهای معین در زمان خاص پافشاری میکند.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشهجمع نمرات بخش رفتار یکنواختی گزینه‌ای که بیشترین تطبیق با رفتار کودک را نشان میدهد علامت گذاری نمایید. ۴۰- به اشتغال با فعالیت یا یک وسیله معین (مانند دکمه روی لباس یا چرخ ماشین اسباب‌بازی) علاقه و شیفتگی نشان میدهد.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۴۱- به یک شی خاص دلبستگی زیادی نشان میدهد.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۴۲- به بخشی از شیء (مانند دکمه روی لباس یا چرخ ماشین اسباب‌بازی) علاقه و شیفتگی نشان میدهد.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشه۴۳- به حرکت وسایل متحرک (مانند فن، پنکه یا عقربه ساعت) علاقه و شیفتگی نشان میدهد.*هرگزبعضی اوقاتبیشتر اوقاتهمیشهجمع نمرات بخش رفتار محدود
